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at 1:12 a.m. Jul, 11, 2025
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barbieri43
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thigcv
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Idiopática (1ª)
Doenças (virais, LES e LLC)
Drogas (Penicilina, Metildopa)
Doenças (virais, LES e LLC)
Drogas (Penicilina, Metildopa)
Anotação
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Importante
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Observação
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Apresentação
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Fisiopatologia
Esta é a mais importante anemia hemolítica adquirida, tanto pela sua frequência quanto pelo seu potencial de gravidade.
A AHAI é composta de duas síndromes bastante distintas
AHAI por anticorpos "quentes" (IgG): os autoanticorpos são do tipo IgG. Eles se ligam à superfície do eritrócito na temperatura corpórea (em torno de 37°C) e por isso são chamados anticorpos "quentes". Os anticorpos IgG são fracos ativadores do sistema complemento: a ativação só é possível quando duas moléculas de IgG estão bem próximas entre si na superfície da hemácia.
Veja o resultado: quando há um pequeno número de anticorpos IgG revestindo a hemácia, a opsonização depende exclusivamente da interação macrófago-anticorpo; mas se houver um grande número de anticorpos na membrana eritrocítica, o complemento é ativado e então a hemácia passa a ser revestida tanto por IgG quanto por C3b – isso aumenta a intensidade da opsonização e a gravidade da hemólise no sistema reticuloendotelial.
A AHAI é composta de duas síndromes bastante distintas
AHAI por anticorpos "quentes" (IgG): os autoanticorpos são do tipo IgG. Eles se ligam à superfície do eritrócito na temperatura corpórea (em torno de 37°C) e por isso são chamados anticorpos "quentes". Os anticorpos IgG são fracos ativadores do sistema complemento: a ativação só é possível quando duas moléculas de IgG estão bem próximas entre si na superfície da hemácia.
Veja o resultado: quando há um pequeno número de anticorpos IgG revestindo a hemácia, a opsonização depende exclusivamente da interação macrófago-anticorpo; mas se houver um grande número de anticorpos na membrana eritrocítica, o complemento é ativado e então a hemácia passa a ser revestida tanto por IgG quanto por C3b – isso aumenta a intensidade da opsonização e a gravidade da hemólise no sistema reticuloendotelial.
Clínica
A forma idiopática da doença é mais comum em mulheres e predomina na faixa etária entre 50-60 anos. Em mulheres jovens, a doença pode se acentuar na gestação, por efeito estrogênico. As manifestações clínicas variam desde formas assintomáticas e sem anemia (hemólise compensada) até episódios hemolíticos agudos gravíssimos (fulminantes), com anemia profunda, insuficiência cardíaca congestiva e colapso vascular. Grande parte dos pacientes encontra-se em uma situação intermediária, com anemia leve a moderada e oligossintomática. No exame físico, podemos notar uma leve icterícia (sugerindo hemólise).
Esplenomegalia discreta pode ser detectada nos casos mais graves pela hiperplasia do tecido reticuloendotelial. Uma esplenomegalia moderada ou de grande monta aponta para um distúrbio linfoproliferativo de base (LLC, linfoma). Na criança, os episódios geralmente seguem quadros virais respiratórios, com início da doença sendo repentino e severo. A letalidade oscila entre 10-30%. Existe, nesses casos, uma discreta predominância do sexo masculino. A reação autoimune pode não ser restrita às hemácias.
As plaquetas e, eventualmente, os granulócitos (neutrófilos) também podem ser "atacados" por autoanticorpos! A associação AHAI por IgG com a PTI (púrpura trombocitopênica autoimune) é conhecida como síndrome de Evans. Quando a plaquetopenia é grave (< 20.000/mm³), o paciente pode se apresentar com petéquias e hemorragia de mucosas (ex.: gengival). Nos casos de plaquetopenia muito grave (< 5.000/mm³), há risco importante de hemorragia digestiva e AVE hemorrágico. A granulocitopenia autoimune pode compor o quadro, que então é nomeado pancitopenia autoimune.
Esplenomegalia discreta pode ser detectada nos casos mais graves pela hiperplasia do tecido reticuloendotelial. Uma esplenomegalia moderada ou de grande monta aponta para um distúrbio linfoproliferativo de base (LLC, linfoma). Na criança, os episódios geralmente seguem quadros virais respiratórios, com início da doença sendo repentino e severo. A letalidade oscila entre 10-30%. Existe, nesses casos, uma discreta predominância do sexo masculino. A reação autoimune pode não ser restrita às hemácias.
As plaquetas e, eventualmente, os granulócitos (neutrófilos) também podem ser "atacados" por autoanticorpos! A associação AHAI por IgG com a PTI (púrpura trombocitopênica autoimune) é conhecida como síndrome de Evans. Quando a plaquetopenia é grave (< 20.000/mm³), o paciente pode se apresentar com petéquias e hemorragia de mucosas (ex.: gengival). Nos casos de plaquetopenia muito grave (< 5.000/mm³), há risco importante de hemorragia digestiva e AVE hemorrágico. A granulocitopenia autoimune pode compor o quadro, que então é nomeado pancitopenia autoimune.
Diagnóstico
É confirmado pelo teste de Coombs direto. Este é um dos principais exames da hematologia que devem ser bem compreendidos pelo clínico. Alguns autores preferem chamá-lo de teste da antiglobulina direta. Este teste identifica a presença de anticorpos ou complemento ligados à superfície das hemácias do paciente. O exame é muito simples e é realizado em qualquer Banco de Sangue: é só adicionar o "soro de Coombs" a uma gota de sangue do paciente, incubando-se a 37°C. Se for detectada aglutinação macroscópica, o teste é considerado positivo. O "soro de Coombs" é formado por anticorpos anti-imunoglobulina humana (derivados de coelho ou de cabra).
Perceba: se as hemácias do paciente estiverem revestidas de anticorpos, o "soro de Coombs" promoverá aglutinação.
O teste de Coombs direto é positivo em 98% dos casos de AHAI por IgG. Vale ressaltar que o Coombs direto será positivo na presença de qualquer IgG ligado às hemácias. O teste de Coombs indireto não é importante no diagnóstico da AHAI. Este último serve para avaliar a presença de anticorpos anti-hemácia no soro do paciente (não ligados às hemácias).
Perceba: se as hemácias do paciente estiverem revestidas de anticorpos, o "soro de Coombs" promoverá aglutinação.
O teste de Coombs direto é positivo em 98% dos casos de AHAI por IgG. Vale ressaltar que o Coombs direto será positivo na presença de qualquer IgG ligado às hemácias. O teste de Coombs indireto não é importante no diagnóstico da AHAI. Este último serve para avaliar a presença de anticorpos anti-hemácia no soro do paciente (não ligados às hemácias).
Conduta
A hemólise clinicamente significativa deve ser tratada com glicocorticoides. A preferência deve ser para a prednisona, na dose de 1-2 mg/kg/dia ou 40 mg/m² de superfície corporal.
> Com esse esquema terapêutico, observaremos uma elevação da hemoglobina dentro da primeira semana. Quando os níveis atingem 10 g/dl, devemos reduzir a dose do esteroide em quatro a seis semanas para 20 mg/m². A partir de então, a redução deve ser mais gradual e realizada em três a quatro meses. Mesmo assim, alguns pacientes necessitarão de doses baixas (5-10 mg em dias alternados) por um período mais prolongado. Com essa abordagem, 60-80% dos pacientes responderão satisfatoriamente.
Cerca de 20-40% dos indivíduos mostram-se refratários à corticoterapia, ou necessitam de altas doses de prednisona para manter a doença em remissão. Tais doses, como sabemos, provocam uma série de efeitos adversos em longo prazo. Para os pacientes que não respondem ou não toleram a terapia com corticoide, atualmente se recomenda o emprego de rituximabe (anticorpo monoclonal anti-CD20, que depleta linfócitos B com taxa de resposta de 80% na AHAI) ou a esplenectomia. Este último procedimento reduz a fagocitose esplênica das hemácias opsonizadas e diminui a produção de anticorpos, já que o baço contém tecido linfoide. Aqueles que continuam com anemia hemolítica após a esplenectomia, o fazem pela destruição das hemácias opsonizadas pelas células de Kupffer hepáticas.
Não podemos esquecer de prescrever ácido fólico para todos os pacientes que apresentam hemólise crônica.
> Com esse esquema terapêutico, observaremos uma elevação da hemoglobina dentro da primeira semana. Quando os níveis atingem 10 g/dl, devemos reduzir a dose do esteroide em quatro a seis semanas para 20 mg/m². A partir de então, a redução deve ser mais gradual e realizada em três a quatro meses. Mesmo assim, alguns pacientes necessitarão de doses baixas (5-10 mg em dias alternados) por um período mais prolongado. Com essa abordagem, 60-80% dos pacientes responderão satisfatoriamente.
Cerca de 20-40% dos indivíduos mostram-se refratários à corticoterapia, ou necessitam de altas doses de prednisona para manter a doença em remissão. Tais doses, como sabemos, provocam uma série de efeitos adversos em longo prazo. Para os pacientes que não respondem ou não toleram a terapia com corticoide, atualmente se recomenda o emprego de rituximabe (anticorpo monoclonal anti-CD20, que depleta linfócitos B com taxa de resposta de 80% na AHAI) ou a esplenectomia. Este último procedimento reduz a fagocitose esplênica das hemácias opsonizadas e diminui a produção de anticorpos, já que o baço contém tecido linfoide. Aqueles que continuam com anemia hemolítica após a esplenectomia, o fazem pela destruição das hemácias opsonizadas pelas células de Kupffer hepáticas.
Não podemos esquecer de prescrever ácido fólico para todos os pacientes que apresentam hemólise crônica.
Galeria
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Referência
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©Ankiclass
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