Indicação de uso de macrolídeos na DPOC: [...]₅

Pode reduzir exacerbações, risco de resistência bacteriana

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma condição comum, prevenível e tratável, marcada por sintomas respiratórios crônicos e limitação persistente do fluxo aéreo.

A DPOC é a terceira principal causa de morte mundial, com variações na taxa de mortalidade e subdiagnóstico elevado. A prevalência em São Paulo é de 15,8% e está diretamente relacionada ao tabagismo. Com o aumento do tabagismo em países em desenvolvimento e o envelhecimento populacional, espera-se um crescimento na incidência da DPOC nos próximos 40 anos.

A DPOC é uma doença progressiva com o tabagismo sendo seu principal fator de risco. Caracteriza-se por períodos de exacerbação e, apesar de outros fatores de risco como exposições ambientais e genéticas, o tabagismo continua sendo o mais significativo. Mulheres fumantes tendem a desenvolver formas mais graves da doença.

Os fatores de risco para a DPOC incluem: tabagismo (90%), exposições ocupacionais, poluição do ar, queima de biomassa, predisposição genética (deficiência de alfa-1 antitripsina), asma, hiper-reatividade brônquica, tuberculose, HIV, e baixo nível socioeconômico. A deficiência de alfa-1 antitripsina é a causa genética mais documentada.

Na DPOC, a cascata inflamatória resulta em dano tecidual, desencadeando bronquite crônica e enfisema. Esses processos são intercambiáveis e incluem a doença de pequenas vias aéreas. A DPOC avançada pode evoluir para Hipertensão Pulmonar do grupo III, levando a complicações como o Cor Pulmonale.

Bronquite Crônica:
A bronquite crônica, um subtipo da DPOC, é diagnosticada clinicamente por tosse com expectoração crônica por pelo menos três meses ao ano, durante dois anos. Caracteriza-se por inflamação das vias aéreas com diâmetro maior que 2mm, hipersecreção de muco, fibrose subepitelial, hipertrofia do músculo liso e neovascularização. Difere da bronquite crônica simples pela obstrução fixa ao fluxo aéreo.

Doença de Pequenas Vias Aéreas:
Este subtipo da DPOC envolve inflamação das vias aéreas com diâmetro menor que 2mm. Sua fisiopatologia é semelhante à da bronquite obstrutiva crônica, diferindo no tamanho das vias aéreas afetadas.

Enfisema Pulmonar:
O enfisema pulmonar, outro subtipo da DPOC, resulta da destruição dos septos interalveolares e coalescência dos espaços aéreos, frequentemente nos campos superiores dos pulmões. Está associado à deficiência de alfa-1-antitripsina e é uma doença da via aérea distal. O diagnóstico do enfisema é anatomopatológico, diferentemente da bronquite crônica, que é clínico.

Os sintomas mais comuns da DPOC incluem tosse (frequentemente o primeiro sintoma), dispneia crônica e progressiva (sintoma cardinal), expectoração intermitente, sibilância, opressão torácica, fadiga, perda de peso, anorexia, ansiedade e depressão. Esses sintomas não têm relação direta com a função pulmonar.

Exame Físico:
O exame físico é pouco sensível e específico para o diagnóstico da DPOC, com alterações notáveis principalmente em casos avançados. A ausência de achados físicos não exclui a doença. A classificação tradicional em fenótipos enfisematoso ("pink puffer") e bronquítico crônico ("blue bloater") é ultrapassada, pois os fenótipos são intercambiáveis e existem outras combinações, como ASMA+DPOC.

Fenótipos da DPOC:
O fenótipo "blue bloater" caracteriza-se por hipoxemia precoce, cianose, retenção de CO2, dispneia tardia, cor pulmonale comum e capacidade pulmonar total e volume residual discretamente aumentados. O fenótipo "pink puffer" apresenta hipoxemia tardia, expiração com lábios semicerrados, retenção tardia de CO2, dispneia precoce, cor pulmonale menos comum e aumento mais acentuado da capacidade pulmonar total e volume residual.

Baqueteamento Digital:
A presença de baqueteamento digital não é característica da DPOC, sendo mais sugestiva de neoplasia, doenças supurativas do pulmão ou fibrose pulmonar idiopática.

Cor Pulmonale:
Pacientes com DPOC e hipoxemia crônica, especialmente com características de "blue bloater", podem desenvolver vasoconstrição hipóxica e, a longo prazo, cor pulmonale, que é a insuficiência ventricular direita secundária à hipoxemia crônica.

Diagnóstico da DPOC:
O diagnóstico da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) baseia-se em critérios clínicos e espirométricos. A espirometria é fundamental, com a relação VEF1/CVF pós-broncodilatador < 0,7 indicando obstrução fixa ao fluxo aéreo. A capacidade vital forçada pode estar reduzida em casos graves. O Índice de Tiffeneau, que é a relação VEF1/CVL, deve ser interpretado com cautela, ajustando-se para diferentes faixas etárias para evitar diagnósticos errôneos. A curva fluxo x volume na DPOC frequentemente apresenta um formato de “espreguiçadeira”.

Radiografia de Tórax na DPOC:
Embora não seja diagnóstica para DPOC, a radiografia de tórax pode mostrar retificação das hemicúpulas diafragmáticas, hipertransparência pulmonar, coração alongado, aumento da distância intercostal e aumento do recesso retroesternal. Contudo, essas alterações são mais comuns em estágios tardios da doença.

Tomografia Computadorizada do Tórax:
A tomografia computadorizada do tórax é útil para o diagnóstico diferencial, avaliação de nódulos pulmonares e planejamento cirúrgico na DPOC, mas não tem função diagnóstica direta. Auxilia na classificação do enfisema em subtipos: parasseptal, panacinar e centroacinar, com características distintas de localização e apresentação pulmonar.

Eletrocardiograma na DPOC:
No ECG de pacientes com DPOC avançada, podem ser vistos sinais de sobrecarga das câmaras direitas, devido à vasoconstrição hipoxêmica pulmonar. Ondas P apiculadas e desvio do eixo cardíaco para a direita são comuns. A arritmia mais característica é a taquicardia atrial multifocal.

Ecodopplercardiograma na DPOC:
Este exame é importante para avaliar a disfunção das câmaras direitas e o impacto do coração esquerdo na dispneia do paciente com DPOC.

Exames Laboratoriais na DPOC:
Nos pacientes com DPOC, recomenda-se a dosagem de alfa-1-antitripsina, a realização de um hemograma com contagem de eosinófilos (que pode prever a resposta a corticoides inalatórios) e a gasometria arterial quando a saturação de O2 ao ar ambiente for <92%. A oximetria de pulso deve ser feita em todas as consultas.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease - GOLD Report 2023. Disponível em: https://goldcopd.org/.